Trattamento Ipolipemizzante intensivo dopo Sindrome Coronarica Acuta – (R. Caporale)

Le statine riducono i livelli di LDL con massima efficacia in chi ha avuto un evento cardiovascolare, ancor più se recente grazie a proprietà antinfiammatorie, antiossidanti, antiaggreganti ed antitrombotiche che determinano un miglioramento della disfunzione endoteliale ed una stabilizzazione della placca. Il trattamento con atorvastatina o rosuvastatina in pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA) determina una riduzione dell’incidenza e dell’entità della necrosi post-procedurale se somministrato prima di un’angioplastica³ e dei valori di PCR e degli eventi clinici avversi a breve termine.⁴
La riduzione precoce delle LDL ha dunque un effetto differente dalla riduzione della progressione della placca. Nel trial IMPROVE-IT⁵ l’ezetimibe ha prodotto una riduzione di eventi aggiuntiva in pazienti con recente SCA trattati con simvastatina.
Gli anticorpi monoclonali evolocumab e alirocumab legandosi alla proteina PCSK9 dimezzano i livelli di LDL e riducono gli eventi cardiovascolari a medio termine.^{6, 7} Sono sicuri se usati in corso di SCA⁸ riducendo il volume dell’ateroma e il core lipidico di lesioni non-culprit, oltre a determinare un favorevole ispessimento del cappuccio fibroso.⁹
Le Linee Guida raccomandano un trattamento precoce ed intensivo con statine dopo SCA con obiettivo un livello di LDL inferiore a 55 mg/dL.¹⁰ Per portare a target più pazienti è però necessaria l’associazione con ezetimibe già in dimissione, migliorando così efficacia, aderenza e tollerabilità.¹¹ L’utilizzo precoce degli inibitori del PCSK9 è in grado di ottimizzare questo risultato.

1) Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670-81.

2) Ference B.A., Ginsberg H.N., Graham I., et al; Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur. Heart J. 2017; 38: 2459-2472.

3) Xiao Y, He S, Zhang Z, Feng H, etal; Effect of High-Dose Statin Pretreatment for Myocardial Perfusion in Patients Receiving Percutaneous Coronary Intervention (PCI): A Meta-Analysis of 15 Randomized Studies. Med Sci Monit. 2018 Dec 17;24:9166-9176. doi: 10.12659/MSM.911921.

4) Yu S, Jin J, Chen Z, et al; High-intensity statin therapy yields better outcomes in acute coronary syndrome patients: a meta-analysis involving 26,497 patients. Lipids in Health and Disease 2020: 19:194. doi: 10.1186/s12944-020-01369-6.

5) Giugliano RP, Cannon CP, Blazing MA, et al; IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) Investigators. Benefit of adding ezetimibe to statin therapy on cardiovascular outcomes and safety in patients with versus without diabetes mellitus: results from IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial). Circulation 2018;137:1571–1582.

6) Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al; FOURIER Steering Committee and Investigators.
Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017;376(18):1713-1722. doi:10.1056/NEJMoa1615664.

7) Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al; ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2018;379:2097–2107. doi:10.1056/NEJMoa1801174.

8) Koskinas KC, Windecker S, Pedrazzini G, et al. Evolocumab for early reduction of LDL cholesterol levels in patients with acute coronary syndromes (EVOPACS). J AmColl Cardiol. 2019;74(20):2452-
2462. doi:10.1016/j.jacc.2019.08.010.

9) Räber L, Ueki Y, Otsuka T, et al; PACMAN-AMI collaborators. Effect of Alirocumab Added to High-Intensity Statin Therapy on Coronary Atherosclerosis in Patients With Acute Myocardial Infarction: The PACMAN-AMI Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022 May 10;327(18):1771-1781. doi:10.1001/jama.2022.5218.

10) Mach F., Baigent C., Catapano AL, et al; 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020 Jan 1;41(1):111-188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455.

11) Drexel H, Coats AJS, Spoletini I, et al; An expert opinion paper on statin adherence and implementation of new lipid-lowering medications by the ESC Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy: Barriers to be overcome. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2020 Apr 1;6(2):115-121. doi:10.1093/ehjcvp/pvz079.