Terapia ipocolesterolemizzante di combinazione in pazienti a rischio cardiovascolare alto o molto alto – (M. Pirro)

I farmaci attualmente a disposizione per raggiungere tali obiettivi sono le statine a più alta efficacia (es. atorvastatina e rosuvastatina), raccomandate come terapia di prima linea, l’ezetimibe e gli anticorpi monoclonali anti-PCSK9, considerati ad oggi come seconda linea di un approccio combinato con la massima dose tollerata di statina. Le statine ad alta efficacia alle dosi più elevate consentono di ridurre il colesterolo LDL di oltre il 50% e, in maniera proporzionale, anche il rischio di ASCVD.

L’aggiunta di ezetimibe ad una statina ad elevata efficacia è in grado di potenziare sensibilmente l’efficacia ipocolesterolemizzante, potendo garantire non complesso una riduzione media del 65% della colesterolemia LDL. Nello studio Explorer, ad esempio, la combinazione di rosuvastatina + ezetimibe è stata capace di portare ad una riduzione del 70% del colesterolo LDL. È importante sottolineare che la combinazione di statina ad alta efficacia con ezetimibe si è dimostrata efficace nel migliorare la prognosi cardiovascolare nei pazienti a più alto rischio cardiovascolare oltre che influire favorevolmente sull’area delle placche ateromasiche coronariche.

L’ulteriore aggiunta di un anticorpo monoclonale anti-PCSK9 (i.e., triplice terapia) è in grado di produrre riduzioni della colesterolemia LDL assai rilevanti, che possono raggiungere l’85% rispetto al valore pre-trattamento di colesterolo LDL. I trials con inibitori di PCSK9 supportano ulteriormente il beneficio clinico cardiovascolare derivante da una riduzione significativa della colesterolemia.

Nonostante la disponibilità di un siffatto armamentario terapeutico, esiste ancora un divario eccessivo tra livelli di colesterolo LDL raggiunti nel mondo reale ed obiettivi terapeutici raccomandati, soprattutto nei pazienti a più alto rischio CV. Ciò in relazione a molteplici fattori, quali ad esempio la presenza di norme restrittive sulla prescrivibilità delle combinazioni fisse ipocolesterolemizzanti, la ridotta aderenza e persistenza alla politerapia, l’eccessiva inerzia prescrittiva, la modalità di approccio terapeutico ipocolesterolemizzante multi-step suggerito dalle linee guida internazionali, ecc.

Risulta pertanto urgente la definizione di nuove strategie di cura finalizzate all’ottimizzazione rapida della terapia nei pazienti a più alto rischio cardiovascolare; ciò potrebbe realizzarsi attraverso l’adozione di un approccio terapeutico “intensivo” che preveda il ricorso a combinazioni di farmaci ipocolesterolemizzanti come standard di cura iniziale. La prossima disponibilità anche in Italia di nuovi farmaci (i.e., acido bempedoico ed inclisiran) potrà fornire un ulteriore incentivo al trattamento ipocolesterolemizzante combinato.

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