Prevenzione cardiovascolare – (P. Palmiero)

Fattori di rischio cardiovascolare e sindrome metabolica

Le donne in menopausa che giungono quotidianamente alla nostra osservazione, in quanto affette da ipertensione arteriosa, presentano spesso una maggior percentuale di massa grassa, negli uomini invece prevale la percentuale di massa muscolare, il grasso nelle donne si accumula prevalentemente sottocute ed a livello degli arti inferiori, mentre gli uomini tendono ad accumulare grasso viscerale; in menopausa l’adipe aumenta nella regione tronculare. Nella donna vi è un legame tra aumento dell’adipe viscerale e la sindrome metabolica, che, a parità di età e di peso, determina una maggiore incidenza di mortalità nelle donne affette. Il calo degli estrogeni, se da un lato influenza positivamente la glicemia, nelle donne diabetiche determina un rischio doppio di cardiopatia, prevalentemente infarto acuto del miocardio con incrementata mortalità, aumentato rischio di scompenso cardiaco, di ictus e di arteriopatia degli arti inferiori.

Nella donna possiamo osservare la presenza di fattori di rischio cardiovascolare tradizionali, quali: stili di vita disfunzionali, fumo di sigaretta, ipertensione arteriosa, diabete mellito, ipercolesterolemia ed ipertrigliceridemia, ma anche altri importanti fattori di rischio quali l’obesità e l’inattività fisica. Talora alcuni di questi fattori sono riuniti in un cluster, per cui vi rimando alla Figura 1, configurando il quadro clinico della sindrome metabolica che è correlato ad un incrementato rischio di eventi cardiovascolari maggiori(1). Un nostro studio, che ha arruolato 1257 donne in menopausa nel 2017, ha riscontrato una incidenza di sindrome metabolica nel 66.4% della popolazione, tutta di origine pugliese; nella stessa il controllo metabolico è stato scarso per la glicemia in quanto solo il 9.8% raggiungeva valori target, prescritti dalle linee guida, migliore per la pressione arteriosa sistolica in cui il target è stato raggiunto dal 67.6% della popolazione,  ancora più scarso per l’ipercolesterolemia(2). Altri fattori di rischio, definiti emergenti, vanno indagati nella donna e sono: le malattie autoimmuni, le endocrinopatie, i fattori psicosociali quali depressione e stress, lo stress post traumatico da abusi, la disfunzione endoteliale e le calcificazioni cardiovascolari precoci. Infine oltre ai fattori emergenti poi esistono i fattori di rischio peculiari della donna: il menarca precoce, la menopausa precoce, l’ipoestrogenismo precoce e probabilmente la stessa menopausa.

La diagnosi precoce del danno d’organo cardiovascolare

Una nostra osservazione ormai datata, pubblicata nel 2000, è stata tra le prime a dimostrare, in una popolazione di donne in menopausa, affette da ipertensione arteriosa lieve-moderata ed ipercolesterolemia, una interessante correlazione positiva tra le alterazioni dei livelli di colesterolo LDL e l’alterato riempimento del ventricolo sinistro, diagnosticato con metodica ecocardiografica, unitamente ad una correlazione negativa tra i livelli di HDL colesterolo e l’alterato riempimento, che rappresenta un comune danno d’organo subclinico a livello cardiaco, nella donna ipertesa, ipercolesterolemica, anche se asintomatica(3,4). Il primo obiettivo da perseguire nel follow up delle donne in menopausa, asintomatiche, affette da ipertensione e/o da sindrome metabolica è quello della diagnosi precoce del danno d’organo sub clinico; a tale proposito sin dal 2007 le linee guida europee dell’ipertensione arteriosa raccomandano lo studio non invasivo dell’elasticità arteriosa, utilizzando dei parametro poco diagnosticato di rigidità arteriosa che studia la ridotta distensibilità dei vasi arteriosi, e nel caso delle arterie centrali di grosso calibro, come aorta e carotidi, riflette sia complesse variazioni strutturali, come la deposizione di collagene, sia alterazioni della funzione endoteliale.

Noi abbiamo valutato l’elasticità arteriosa, in uno studio pubblicato nel 2012, nell’ambito della nostra popolazione di donne in post menopausa, in cui abbiamo potuto riscontrare che la rigidità si incrementa già di per sé nel post menopausa anche nelle donne normotese,  ancor di più nelle donne ipertese, per raggiungere valori ancora più elevati in quelle ipertese diabetiche(5); quindi in un altro studio pubblicato nel 2014 abbiamo provato a correlare la rigidità arteriosa con i comuni fattori di rischio cardiovascolare e abbiamo potuto riscontrare una graduale progressione dei valori di rigidità, partendo dalle donne ipertese, andando a quelle ipertese diabetiche poi alle donne ipertese affette da ipercolesterolemia ed il parametro di maggior rigidità lo abbiamo riscontrato nelle donne ipertese, ipercolesterolemiche e diabetiche(6). Continuando la ricerca del danno d’organo subclinico precoce, nel 2014 abbiamo pubblicato uno studio sulla medesima popolazione in cui si è riscontrato una forte correlazione tra la presenza di rigidità arteriosa e l’alterato riempimento del ventricolo sinistro, nonché la presenza di ipertrofia del ventricolo sinistro stesso, tutti e tre i parametri sono stati diagnosticati mediante un unico esame ultrasonografico(7).

Successivamente abbiamo preso in considerazione una popolazione di donne in menopausa affette da diabete mellito ma normotese, riscontrando tra le stesse una maggiore incidenza di disfunzione diastolica del ventricolo sinistro che, in particolare, correlava con la presenza di obesità ma anche con aumentati livelli di emoglobina glicosilata, mentre al contrario non correlava con anomalie elettrocardiografiche, peraltro a tal proposito ricordiamo che l’elettrocardiogramma è l’unico esame di diagnostica cardiologica che le linee guida correnti raccomandano nella donna diabetica, nell’ambito della prevenzione cardiovascolare(8). Prendendo in considerazione donne in menopausa affette da sola obesità, in quanto normotese e normoglicemiche, la stessa si è rivelata un importante fattore di rischio per il danno d’organo subclinico, in particolare abbiamo osservato un aumento del volume dell’atrio sinistro e un importante incremento della massa del ventricolo sinistro, non abbiamo altresì osservato un’aumentata incidenza di disfunzione diastolica del ventricolo stesso, poiché l’obesità determina un sovraccarico di volume a carico delle sezioni sinistre del miocardio, mentre influenza in misura minore il sistema renina-angiotensina-aldosterone e quindi i fattori neuroormonali, che giocano un ruolo meno importante nel determinismo della funzione diastolica ventricolare(9).

Ancora in tema di prevenzione

Un’altra nostra esperienza che ha coinvolto donne in post menopausa è stata pubblicata nel 2014, relativamente alla prevenzione secondaria, in particolare abbiamo preso in considerazione donne già affette da coronaropatia nota ed abbiamo osservato come oltre a presentare una maggiore incidenza di stroke e di insufficienza cardiaca, in questa popolazione è possibile riscontrare anche un’aumentata incidenza di insufficienza renale cronica e broncopneumopatia ostruttiva cronica; dato che deve richiamare la nostra attenzione sull’approfondimento della diagnostica non invasiva cardiologica, in donne che siano affette insufficienza renale cronica e/o broncopneumopatia ostruttiva cronica(10). Sempre nell’ottica della prevenzione cardiovascolare, preso atto che la prescrizione dell’aspirina é raccomandata dalle linee guida in tutti i soggetti con un rischio cardiovascolare a 10 anni maggiore del 10%, abbiamo osservato, in uno studio pubblicato nel 2021, che nelle donne in menopausa, diabetiche, affette o meno da sindrome metabolica, la prescrizione della stessa aspirina si è rivelata appropriata solo nelle donne affette da cardiopatia diabetica e/o metabolica mentre vi è una marcata inerzia terapeutica nei confronti di donne diabetiche con elevato rischio cardiovascolare, ma ancora senza danno d’organo(11). Infine in tema ti donne affette da malattia metabolica e cancro della mammella, in uno studio pubblicato nel 2021, abbiamo osservato una incidenza di cancro della mammella doppia tra donne affette da sindrome metabolica rispetto a donne non affette, mentre tra donne affette da cardiopatia metabolica l’incidenza è stata ancora maggiore, ad indicare una maggiore suscettibilità delle donne affette da sindrome metabolica verso il cancro della mammella, e viceversa. Non era obiettivo del nostro studio individuare un comune denominatore tra le due patologie, ma è facile pensare che questo ruolo lo possa svolgere lo stato infiammatorio(12).

Conclusioni

La medicina di genere in cardiologia è fondamentale, nell’ambito della prevenzione primaria e secondaria, per identificare gli interventi più corretti per proteggere la salute della donna in menopausa, considerata in tutte le sue caratteristiche peculiari,  comprese le co-morbilità che abbiamo descritto e deve essere implementata ovunque nella pratica clinica, in modo competente ed appropriato, dopo adeguata formazione del personale sanitario coinvolto.

Bibliografia

1. Grundy SM, Brewer HB, Cleeman JI, Smith SC, Lenfant C. Definition of Metabolic Syndrome: Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association Conference on Scientific Issues Related to Definition. Circulation 2004; 109(3):433–8.
2. Maiello M, Zito A, Ciccone MM, Palmiero P. Metabolic syndrome and its components in postmenopausal women living in southern Italy, Apulia region. Diabetes and Metabolic Syndrome: Clinical Research and Reviews. 2017;11(1).
3. Palmiero P, Maiello M, Passantino A, Antoncecchi E, Deveredicis C, DeFinis A, et al. Correlation between diastolic impairment and lipid metabolism in mild-to-moderate hypertensive postmenopausal women. American Journal of Hypertension. 2002;15(7 I).
4. Palmiero P, Maiello M, Daly Jr. DD, Ciccone MM, Nanda NC. Aortic stiffness assessed by global pulse wave velocity in postmenopausal women: An ultrasonographic study. Echocardiography. 2012;29(10).
5. Palmiero P, Maiello M, Daly DD, Ciccone MM, Nanda NC. Aortic stiffness assessed by global pulse wave velocity in postmenopausal women: an ultrasonographic study. Echocardiography. 2012 ,29(10):1233–8.
6. Maiello M, Zito A, Ciccone MM, Palmiero P. How aortic stiffness in postmenopausal women is related to common cardiovascular risk factors. Cardiology Research and Practice. 2014;2014 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25140275/
7. Palmiero P, Maiello M, Daly DD, Zito A, Ciccone MM, Nanda NC. Relationship between global pulse wave velocity and diastolic dysfunction in postmenopausal women. International Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2014;7(12).
8. Maiello M, Zito A, Cecere A, Ciccone MM, Palmiero P. Left ventricular diastolic dysfunction in normotensive postmenopausal women with type 2 diabetes mellitus. Cardiology Journal. 2017;24(1).
9. Maiello M, Cecere A, Ciccone MM, Palmiero P. Left atrial enlargement prevalence in normotensive, normoglycemic, obese, postmenopausal women and its correlation with left ventricular hypertrophy and diastolic function. An echocardiographic real world observational study. World Heart Journal. 2019;11(4).
10. Maiello M, Zito A, Ciccone MM, Palmiero P. Prevalence of Co-Morbidities and Clinical Coexisting Conditions among PostMenopausal Women Affected by Coronary Artery Disease: Data from the “Real World”. J Cardiol Clin Res, 2(3). 2014. p. 1033–9.
11. Maiello M, Cecere A, Zito A, Ciccone M, Palmiero P. Low-dose aspirin for primary prevention of cardiovascular events in postmenopausal women with type-2 diabetes: The prescriptive approach in the real world. International Journal of Preventive Medicine. 2021;12(1).
12. Palmiero P, Maiello M, Cecere A, Ciccone MM. Metabolic syndrome and breast cancer: a dangerous association for postmenopausal women. Acta Biomed. 2021;92(4).