Le quattro terapie fondamentali per lo Scompenso Cardiaco – (A. Rubboli)

Tutti e 4 i farmaci si sono dimostrati efficaci singolarmente nel ridurre, peraltro precocemente (entro poche settimane dalla somministrazione), la mortalità e/o il re-ricovero per scompenso cardiaco (1). Quando poi vengono somministrati in combinazione, essi appaiono in grado di aumentare la sopravvivenza libera da morte cardiovascolare/riospedalizzazione per scompenso di 8.3 e 6.3 anni e la sopravvivenza globale di 6.3 e 4.4 anni quando iniziati a 55 e 65 anni rispettivamente (2).

I 4 farmaci fondamentali per lo SCrFE tuttavia richiedono determinati parametrici clinici per poter essere somministrati, quali ad esempio una pressione arteriosa arteriosa sistemica >100 mHg, un volume filtrato glomerulare >25-30 ml/min/1.73m2 e una potassiemia < 5.4 mmol/l, data il loro potenziale effetto (negativo) su di essi (3). Per tale motivo la sequenza di introduzione dei singoli farmaci e la loro successiva e progressiva titolazione va identificata e attuata con attenzione. Lo schema classico di associazione dei 4 farmaci fondamentali prevede generalmente l’introduzione e progressiva titolazione in sequenza di ACE-I, BB, MRA, ARNI (in sostituzione di ACE-I) e SGLT2-I con raggiungimento della titolazione ottimale entro 6 mesi (3). Poiché tale prolungato periodo di tempo risulta in contrasto con il beneficio osservato già dopo poche settimane dalla somministrazione di questi farmaci, è fortemente auspicata l’attuazione di schemi di introduzione e titolazione più rapidi. Ad esempio, nel paziente con SCrEF cronico e stabile è stato proposto di sospendere l’ACE-I in corso e introdurre l’ARNI (da titolare entro 2-4 settimane) e l’SGLT2-I (che si somministra in un unico dosaggio), oltre a proseguire il BB (da titolare anch’esso entro 2-4 settimane), posticipando l’introduzione dell’MRA alla seconda settimana (con successiva titolazione entro la quarta settimana) (4). In tal modo, tutti e 4 i farmaci fondamentali potrebbero essere a bordo entro 4 settimane, soprattutto se sono state attuate alcune precauzioni volte a limitarne i possibili effetti sfavorevoli, quali: 1.iniziare con basse dosi di ARNI e BB, 2. procedere alla titolazione fino alla dose massima tollerata o studiata negli studi clinici solo dopo che tutti e 4 i farmaci sono stati introdotti (N.B. anche dosi più basse di quelle raccomandate nelle Linee Guida possiedono un effetto terapeutico) e 3. anticipare i potenziali effetti collaterali quali l’ipotensione (mediante valutazione dell’idratazione del paziente e/o adattamento della dose dei diuretici, distanziamento durante la giornata dei farmaci potenzialmente ipotensivanti, sospensione di farmaci potenzialmente ipotensivanti ma senza effetti prognostici favorevoli quali ad esempio i calcio-antagonisti), il deterioramento temporaneo della funzione renale, e l’iperkaliemia (as esempio somministrando chetanti del potassio quali patiromer o sodio zirconio) (4).

In conclusione, le 4 terapia fondamentali per lo SCrEF devono essere: 1. somministrate in combinazione e precocemente, 2. progressivamente titolate alla dose massima tollerata e/o raccomandata nelle Linee Guida e 3. individualizzate nella sequenza di introduzione e nella titolazione. 

BIBLIOGRAFIA

1. McDonagh TA et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.
2. Vaduganathan M, et al. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. 2020 Jul 11;396(10244):121-128.
3. Di Lenarda A et al. ANMCO Position paper: Double, triple or quadruple therapy for heart failure with reduced ejection fraction. Current evidence and new strategies]. G Ital Cardiol. 2021 Oct;22(10):861-868.
4. Sharma A et al. Optimizing Foundational Therapies in Patients With HFrEF: How Do We Translate These Findings Into Clinical Care? JACC Basic Transl Sci. 2022 Mar 2;7(5):504-517.