La terapia dei pazienti con HFrEF: tra vecchi e nuovi farmaci – (M. Iacoviello)

Nel contesto dell’inibizione del RAAS va sottolineato il ruolo rilevante svolto dal doppio livello di blocco: inibizione dell’enzima di conversione dell’angiotensina o blocco del recettore per l’Angiotensina II, associato al blocco dei recettori per l’aldosterone [3-5]. Una strategia essenziale per contrastare la produzione di aldosterone indipendente dall’angiotensina, con i suoi conseguenti rilevanti effetti cardiaci profibrotici [6].

Più recentemente, il sacubitril/valsartan ha reso ancor più efficace la modulazione neuro-ormonale [7]. Al blocco dei recettori dell’angiotensina II, ha aggiunto l’inibizione della neprilisina e, dunque, della degradazione dei peptidi natriuretici, con i loro favorevoli effetti diuretici, natriuretici e di inibizione neuro-ormonale.

Gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2i) renale sono l’ultima classe che ha dimostrato di migliorare ulteriormente la sopravvivenza dei pazienti HFrEF, grazie ad effetti favorevoli di tipo cardionefrometabolico che potenziano la modulazione neuro-ormonale [8-9].

In conclusione, per garantire il migliore trattamento dobbiamo utilizzare, quanto prima, tutte e quattro le vecchie e nuove classi farmacologiche capaci di migliorare la sopravvivenza dei pazienti HFrEF: beta-bloccanti, inibitore del recettore dell’angiotensina e della neprilisina (o, se non tollerato, ACE-inibitori o Sartani), antialdosteronici ed SGLT2i [1].

1. Authors/Task Force Members:, McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M et al.; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2022;24:4-131.
2. Mann DL. Mechanisms and models in heart failure: A combinatorial approach. Circulation. 1999;100:999-1008. doi: 10.1161/01.cir.100.9.999. 
3. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341:709-17.
4. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011;364:11-21.
5. Boccanelli A, Mureddu GF, Cacciatore G, Clemenza F, Di Lenarda A, Gavazzi A et al.; AREA IN-CHF Investigators. Anti-remodelling effect of canrenone in patients with mild chronic heart failure (AREA IN-CHF study): final results. Eur J Heart Fail. 2009;11:68-76.
6. McKelvie RS, Yusuf S, Pericak D, Avezum A, Burns RJ, Probstfield J et al. Comparison of candesartan, enalapril, and their combination in congestive heart failure: randomized evaluation of strategies for left ventricular dysfunction (RESOLVD) pilot study. The RESOLVD Pilot Study Investigators. Circulation. 1999;100:1056-64.
7. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR et al.; PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371:993-1004.
8. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Kober L, Kosiborod MN, Martinez FA et al.; DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381:1995-2008.
9. Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020;383:1413-1424.