Il rimodellamento ventricolare – (P. Guarini)

La progressione dell’insufficienza cardiaca è secondaria al graduale aumento del volume telediastolico e telesistolico del ventricolo sinistro, assottigliamento della parete e cambiamento della geometria della camera da ellittica ad una forma sferica e meno allungata con una progressiva diminuzione della frazione di eiezione. (1)

Le componenti che si modificano negativamente in un miocardico disfunzionante ma vitale sono rappresentate da:

1) miociti

2) interstizio

3) microcircolazione

4) mitocondri

5) metabolismo

La combinazione di patologia dei miociti come ipertrofia, apoptosi miocitaria e la proliferazione dei fibroblasti, la fibrosi interstiziale, il deposito di collagene di tipo 1 secreto dai fibroblasti che infiltra i capillari e l’interstizio, insieme al danno dei mitocondri porta ad un aumento dello stress parietale per sovraccarico di volume e di pressione ed attivazione neurormonale.

La fibrosi miocardica che comporta la disfunzione cellulare e tissutale riducono l’ossigenazione tissutale distale e la riserva di flusso coronarica.

Il risultato finale è una ipossia generale con modifiche della contrattilità, del rilasciamento miocardico, delle proprietà meccaniche delle camere ventricolari.

Nel paziente colpito da una Sindrome Coronarica Acuta la fase iniziale del rimodellamento ventricolare determina fibrosi dell’area necrotica con formazione di cicatrice, allungamento e assottigliamento della zona infartuale. Il volume ventricolare sinistro aumenta.   Dopo questa fase nella quale si osserva anche un aumento della massa ventricolare si entra in quella della dilatazione ventricolare con modifica della configurazione della camera ventricolare stessa da ellittica a sferica.

Questi cambiamenti portano ad un declino della performance dei miociti ipertrofizzati nella zona non infartuata e ad una fibrosi interstiziale con conseguente disfunzione ventricolare. (1)

È noto che la diagnosi di cardiomiopatia dilatativa a funzione sistolica ridotta di tipo ischemico si associa ad una maggiore mortalità rispetto alla eziologia non ischemica e che la forma non ischemica abbia maggiore probabilità di rimodellamento inverso. (2)

Le differenze prognostiche tra la forma ischemica e non ischemica è stato ipotizzato essere correlate al più alto grado di attivazione adrenergica a parità di severità della disfunzione ventricolare ad una maggiore estensione del miocardico vitale nei pazienti non ischemici. (3-4)

Inoltre, il diabete mellito ha un impatto prognostico sfavorevole sull’evoluzione dell’insufficienza cardiaca. È stato dimostrato nei pazienti con insufficienza cardiaca e diabete mellito dopo un anno di terapia farmacologica standard un miglioramento inferiore della funzione cardiaca rispetto ai pazienti non diabetici, probabilmente per effetto di un maggiore carico cicatriziale miocardico, una maggiore incidenza di recidiva ischemica, alle alterazioni microcircolatorie più diffuse, ad un maggiore presenza di tessuto fibrotico interstiziale e maggiori cambiamenti neurormonali.

Da questa premessa, effettuare una diagnosi eziologica precisa alla base della insufficienza cardiaca è di importanza fondamentale perchè può consentire un trattamento mirato specifico della malattia oltre a fornire informazioni prognostiche. (5)

In questo contesto si inserisce in modo determinante l’utilizzo della Risonanza Magnetica Cardiaca in quanto rappresenta il goal standard per la valutazione della funzione ventricolare sinistra e ventricolare destra, dei volumi telediastolico e telesistolico e della massa ventricolare sinistra.

La Risonanza Magnetica consente di valutare la funzione cardiaca, la perfusione miocardica, il rimodellamento ventricolare e la caratterizzazione tissutale. (6)

Nei pazienti con rimodellamento ventricolare di tipo non ischemico la presenza di una fibrosi miocardica valutata con il LGE (gadolinio late enhancement) fornisce un’eccellente stratificazione prognostica del rischio di mortalità ed ospedalizzazione per insufficienza cardiaca indipendentemente dal valore della frazione di eiezione del ventricolo sinistro.

Pertanto, l’aggiunta del LGE (gadolinio late enhancement) alla frazione di eiezione nei pazienti con Cardiomiopatia Dilatativa non Ischemica oltre al potere prognostico complessivo nel predire gli eventi consente di identificare meglio quei soggetti che possono meglio beneficiarsi di un impianto di defibrillatore. (7-8)

Infatti, è stato dimostrato che la presenza di LGE è un predittore di morte cardiaca anche nei soggetti con riduzione della frazione di eiezione di grado lieve e moderata. (9)

Nel rimodellamento ventricolare di tipo ischemico, invece, la RMN, attraverso la valutazione del grado di transmuralità dell’infarto, della presenza di emorragia ed ostruzione microvascolare della zona necrotica, fornisce informazioni prognostiche sulla evoluzione verso l’insufficienza cardiaca e sulla possibilità di un rimodellamento inverso.

Questo approccio tecnologico con Risonanza Magnetica Cardiaca oltre a fornire informazioni sulla possibilità di un rimodellamento inverso dopo terapia farmacologica o di risincronizzazione cardiaca, consente il rilevamento di quei pazienti con Cardiomiopatia Dilatativa non ischemica che richiedono un follow-up ed una valutazione più ravvicinata dopo la diagnosi aiutando a ridurre i costi sanitari per ricoveri ripetuti in questa popolazione di pazienti.

Pertanto, per evitare la progressione dell’insufficienza cardiaca da una fase iniziale ad una conclamata e per ottenere un reverse remodelling di un miocardio disfunzionante ma ancora vitale, è indispensabile incominciare precocemente e con dosaggi ottimali la terapia farmacologica, completa di tutti i farmaci capaci non solo di migliorare i sintomi ma anche di influenzare il reverse remodelling ed impattare sulla riduzione del eventi cardiovascolari (morte cardiaca, morte improvvisa, re ospedalizzazione). I farmaci che oggi garantiscono ciò sono: i beta bloccanti, gli antagonisti dei mineralcorticoidi, il sacubitril/valsartan, le glifozine.

In conclusione, le strategie terapeutiche applicabili nei pazienti con scompenso cardiaco possono essere selezionate in  base del grado di rimodellamento ventricolare valutabile mediante RMN cardiaca, considerando non solo la frazione di eiezione del ventricolo sinistro,  il grado di insufficienza mitralica, la funzione del ventricolo destro ma anche sulla entità della fibrosi miocardica nei pazienti non ischemici e sulle alterazioni del grado di transmuralita’, della presenza di emorragia ed ostruzione microvascolare nei pazienti dopo una sindrome coronarica acuta

Bibliografia

1) Left ventricular remodelling post-myocardialinfarction: pathophysiology, imaging, and novel therapies
Stefan Frantz , Moritz Jens Hundertmark, Jeanette Schulz-Menger, Frank Michael Bengel , and Johann BauersachsEuropean Heart Journal (2022) 00, 1–162)

2) Predictors andprognosis of ventricular reverse remodeling in idiopathic dilated cardiomyopathy
SandraAmorim, ManuelCampelo, ElisabeteMartins,BrendaMoura, AlexandraSousa,TeresaPinho,JoséSilva-Cardoso, MariaJúliaMacielRevPortCardiol.2016;35(5):253260

3) Differentiation of Heart Failure Related to DilatedCardiomyopathy and Coronary Artery Disease Using Gadolinium-Enhanced Cardiovascular Magnetic Resonance.
A. McCrohon,  J.C.C. Moon,S.K. Prasad, W.J. McKenna,  C.H. Lorenz, A.J.S. Coats, DM, D.J. Pennell, . Circulation.2003;108:54-59.

4) The Diagnosis and Evaluation of Dilated Cardiomyopathy Japp
Ankur Gulati, Stuart A. Cook,  Martin R. Cowie, Sanjay K. Prasad, Journal of the American College of Cardiology  Vol 67  No 25, 2016

5) Reverse Cardiac RemodelingFollowing Initiation of Sacubitril/Valsartan in Patients With Heart Failure With and Without Diabetes
Muhammad Shahzeb Khan, G. Michael Felker, Ileana L. Piña, Alexander Camacho,  Devavrat Bapat, Nasrien E. Ibrahim,  Alan S. Maisel, Margaret F. Prescott, Jonathan H. Ward, Scott D. Solomon,  James L. Januzzi, Javed Butler,

6) Late Gadolinium Enhancement on CMR Predicts AdverseCardiovascular Outcomes in Non-ischemic Cardiomyopathy: A Systematic Review and Meta-analysis Sujith Kuruvilla
Nebiyu Adenaw,, Arabindra B Katwal,, Michael J. Lipinski, Christopher M. Kramer, and Michael Salerno, Circ Cardiovasc Imaging. 2014 March 1; 7(2): 250–258.

7) Cardiovascular Magnetic Resonance, Fibrosis, and Prognosis in Dilated Cardiomyopathy
Ravi G. Assomull, Sanjay K. Prasad, Jonathan Lyne, Gillian Smith, Elizabeth D. Burman,  Mohammed Khan,Mary N. Sheppard, Philip A. Poole-Wilson, Dudley J. Pennell, Journal of the American College of Cardiology Vol. 48, No. 10, 2006

8) Cardiovascular Magnetic Resonance GUIDE management of mild-moderate left ventricular systolic Heart Failure (CMR GUIDE HF): study protocol for a randomised controlled trial
Joseph Selvanayagam, Sanjay K Prasad, Andrew D McGavigan, Graham Hillis, Werner Jung, Henry Krum  Journal of Cardiovascular MagneticResonance 2015, 17(Suppl 1):P191

9) Association Between Midwall Late Gadolinium Enhancement and Sudden Cardiac Death in Patients With Dilated Cardiomyopathy and Mildand Moderate Left Ventricular Systolic Dysfunction
Brian P. Halliday et al Circulation. 2017;135:2106–2115.