Gli antialdosteronici nella terapia dei pazienti con HFrEF: tra evidenze e “mondo reale” – (M. Iacoviello)

In questo contesto gli antialdosteronici giocano un ruolo estremamente rilevante, in quanto capaci di contrastare più efficacemente dei soli ACE-inibitori e sartani gli importanti effetti profibrotici cardiaci dell’aldosterone. Spironolattone [2] ed eplrenone [3] riducono, infatti, la mortalità nei pazienti nei pazienti HFrEF, mentre Il canrenone [4], principale metabolita e mediatore degli effetti dello spironolattone, è efficace nell’invertire il rimodellamento cardiaco e ridurre le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco.

Nonostante tali evidenze, i dati del mondo reale indicano una rilevante sottoprescrizione o sospensione dell’antialdosteronico [5-6], legate ad inerzia terapeutica o ingiustificato timore prescrittivo, ma anche ad effetti indesiderati che, piuttosto che essere gestiti, portano alla sospensione del farmaco [5,7]. E’ il caso della ginecomastia o dell’iperkaliemia. Per la prima dovrebbe essere considerato l’utilizzo di canrenone o eplerenone, per la minore interferenza sugli ormoni sessuali, o l’iperkaliemia. Per la seconda, oltre ad una dieta povera di potassio, i nuovi leganti del potassio rappresentano sicuramente una opzione terapeutica efficace [1].

Superare, dunque, l’inerzia nella ottimizzazione della terapia e gestire eventuali effetti indesiderati sono punti essenziali per garantire nel mondo reale una adeguata prescrizione di antiladosteronici con i loro effetti estremamente favorevoli nei pazienti HFrEF.

1. Authors/Task Force Members:, McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M et al.; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2022;24:4-131.
2. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341:709-17.
3. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011;364:11-21.
4. Boccanelli A, Mureddu GF, Cacciatore G, Clemenza F, Di Lenarda A, Gavazzi A et al.; AREA IN-CHF Investigators. Anti-remodelling effect of canrenone in patients with mild chronic heart failure (AREA IN-CHF study): final results. Eur J Heart Fail. 2009;11:68-76.
5. Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U et al.; Heart Failure Association of the ESC. Are hospitalized or ambulatory patients with heart failure treated in accordance with European Society of Cardiology guidelines? Evidence from 12,440 patients of the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail. 2013;15:1173-84.
6. Savarese G, Bodegard J, Norhammar A et al. Heart failure drug titration, discontinuation, mortality and heart failure hospitalization risk: a multinational observational study (US, UK and Sweden). Eur J Heart Fail. 2021;23:1499-1511.
7. Iacoviello M, Pulignano G, Di Lenarda A. Training e mini-Delphi per implementare il trattamento dell’insufficienza cardiaca con gli antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi [Medical training and mini-Delphi approach to implement heart failure treatment with mineralocorticoid receptor antagonists]. G Ital Cardiol (Rome). 2022;23:469-476.